广州市社会医疗保险眼白内障摘除及人工晶体植入术医疗费用结算
发布日期: 2014-09-27 11:46    编辑: 唐主编    点击:
导读: 第一条 为进一步完善本市社会医疗保险费用结算办法,最大限度地减轻参保人员的医疗费用负担,根据《广州市社会医疗保险条例》及《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》(穗府令〔2012〕第80号)的有关规定,制定本办法。 第二条 社会医疗保险参保人员因患眼
  广州市社会医疗保险眼白内障摘除及人工晶体植入术医疗费用结算办法
  第一条 为进一步完善本市社会医疗保险费用结算办法,最大限度地减轻参保人员的医疗费用负担,根据《广州市社会医疗保险条例》及《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》(穗府令〔2012〕第80号)的有关规定,制定本办法。
  第二条 社会医疗保险参保人员因患眼白内障,在具备条件的本市社会保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)行眼白内障摘除及人工晶体植入术(以下统称白内障手术)所发生的门诊或住院医疗费用中,属于人工晶体材料费用,按规定的限额标准纳入社会医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)支付范围;属于人工晶体材料以外的医疗费用(以下简称其他医疗费用),由社会医疗保险经办机构与定点医疗机构按月度人次平均费用限额方式结算。
  第三条 参保人员进行白内障手术发生的人工晶体材料费用纳入统筹基金支付范围的最高限额标准为1800元/个。参保人员实际发生的人工晶体材料费用低于最高限额标准的,按实际费用纳入统筹基金支付范围。
  其他医疗费用的月度人次平均限额结算标准(以下简称限额结算标准)为:三级医疗机构6000元/人次、其他医疗机构5000元/人次。参保人员同次门诊或住院行双侧白内障手术发生的其他医疗费用,按限额结算标准的1.7倍确定。
  第四条 参保人员进行白内障手术发生的医疗费用,不设统筹基金起付标准,由统筹基金按各险种参保人员住院医疗费用的相应比例支付。
  参保人员自主选择并经本人或其家属签名确认的超过人工晶体材料限额标准费用、超过医疗保险服务设施范围及标准的费用(以下统称超标准费用),由参保人员全额承担;未经参保人员或其家属签名确认的超标准费用,由定点医疗机构全额承担。
  第五条 属于统筹基金支付范围的白内障手术医疗费用纳入统筹基金年度最高支付限额费用范围及重大疾病医疗补助待遇范围;参保人员个人自付的医疗费用(不含超标准费用)纳入补充医疗保险待遇范围。
  第六条 参保人员在定点医疗机构进行白内障手术发生的医疗费用,属于参保人员支付的部分,由定点医疗机构与参保人员直接结算;属于统筹基金支付的部分,由定点医疗机构先予记账,每月汇总后向社会医疗保险经办机构申报结算。
  定点医疗机构申报的其他医疗费用等于或低于限额结算标准的,按限额标准结算;超过限额结算标准的,统筹基金不予支付。
  定点医疗机构按其他结算方式申报的白内障手术医疗费用,统筹基金不予支付。
  第七条 异地就医参保人员进行白内障手术发生的基本医疗费用,符合零星医疗费用报销管理规定的,人工晶体材料费用按限额标准给予核报,低于限额标准的按实际发生费用核报;人工晶体材料费用以外的其他医疗费用按有关规定支付相应的社会医疗保险待遇。
  第八条 本办法自2014年7月1 日起开始实施,有效期5年。相关法律依据变化或有效期届满,根据实施情况依法评估修订。《关于印发〈广州市基本医疗保险眼白内障摘除及人工晶体植入术医疗费用结算试行办法〉的通知》(穗人社发〔2012〕80号)同时废止。
医保专栏
广州市社会医疗保险眼白内障摘除及人工晶体植入术医疗费用结算
2014-09-27 11:46  编辑: 唐主编    点击:
  广州市社会医疗保险眼白内障摘除及人工晶体植入术医疗费用结算办法
  第一条 为进一步完善本市社会医疗保险费用结算办法,最大限度地减轻参保人员的医疗费用负担,根据《广州市社会医疗保险条例》及《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》(穗府令〔2012〕第80号)的有关规定,制定本办法。
  第二条 社会医疗保险参保人员因患眼白内障,在具备条件的本市社会保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)行眼白内障摘除及人工晶体植入术(以下统称白内障手术)所发生的门诊或住院医疗费用中,属于人工晶体材料费用,按规定的限额标准纳入社会医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)支付范围;属于人工晶体材料以外的医疗费用(以下简称其他医疗费用),由社会医疗保险经办机构与定点医疗机构按月度人次平均费用限额方式结算。
  第三条 参保人员进行白内障手术发生的人工晶体材料费用纳入统筹基金支付范围的最高限额标准为1800元/个。参保人员实际发生的人工晶体材料费用低于最高限额标准的,按实际费用纳入统筹基金支付范围。
  其他医疗费用的月度人次平均限额结算标准(以下简称限额结算标准)为:三级医疗机构6000元/人次、其他医疗机构5000元/人次。参保人员同次门诊或住院行双侧白内障手术发生的其他医疗费用,按限额结算标准的1.7倍确定。
  第四条 参保人员进行白内障手术发生的医疗费用,不设统筹基金起付标准,由统筹基金按各险种参保人员住院医疗费用的相应比例支付。
  参保人员自主选择并经本人或其家属签名确认的超过人工晶体材料限额标准费用、超过医疗保险服务设施范围及标准的费用(以下统称超标准费用),由参保人员全额承担;未经参保人员或其家属签名确认的超标准费用,由定点医疗机构全额承担。
  第五条 属于统筹基金支付范围的白内障手术医疗费用纳入统筹基金年度最高支付限额费用范围及重大疾病医疗补助待遇范围;参保人员个人自付的医疗费用(不含超标准费用)纳入补充医疗保险待遇范围。
  第六条 参保人员在定点医疗机构进行白内障手术发生的医疗费用,属于参保人员支付的部分,由定点医疗机构与参保人员直接结算;属于统筹基金支付的部分,由定点医疗机构先予记账,每月汇总后向社会医疗保险经办机构申报结算。
  定点医疗机构申报的其他医疗费用等于或低于限额结算标准的,按限额标准结算;超过限额结算标准的,统筹基金不予支付。
  定点医疗机构按其他结算方式申报的白内障手术医疗费用,统筹基金不予支付。
  第七条 异地就医参保人员进行白内障手术发生的基本医疗费用,符合零星医疗费用报销管理规定的,人工晶体材料费用按限额标准给予核报,低于限额标准的按实际发生费用核报;人工晶体材料费用以外的其他医疗费用按有关规定支付相应的社会医疗保险待遇。
  第八条 本办法自2014年7月1 日起开始实施,有效期5年。相关法律依据变化或有效期届满,根据实施情况依法评估修订。《关于印发〈广州市基本医疗保险眼白内障摘除及人工晶体植入术医疗费用结算试行办法〉的通知》(穗人社发〔2012〕80号)同时废止。
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